Lidmaatschap aanvragen

Vraag je HABO of KGBN lidmaatschap aan door onderstaand formulier in te vullen. We behandelen je aanvraag zo spoedig mogelijk.

Voornaam *

Familienaam *

Organisatie *

Geslacht

Startdatum (dd/mm/jjjj) *

Praktijk

HAIO *

Indien HAIO: 1e, 2e of 3e jaars

Praktijkopleider

RIZIV nr.

Straat (praktijkadres)

Huisnummer (praktijkadres)

Postcode (praktijkadres)

Gemeente (praktijkadres)

Telefoonnummer (praktijk)

GSM (praktijk)

Emailadres (praktijk) *

Type praktijk

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

Activiteit

Specialiteit / PO / andere toelichting